2015年来安县城镇居民基本医疗保险政策简答
1、什么是城镇居民基本医疗保险制度？ 城镇居民基本医疗保险制度被安徽省人民政府列为民生工程之一，是由政府组织实施，实行个人缴费、财政补助、社会捐助相结合，以保障城镇居民享受基本医疗卫生服务的一种医疗保险制度。 2、城镇居民基本医疗保险的范围和对象？ 凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人群均可参加城镇居民基本医疗保险。 具体参保对象为：（1）全日制在校学生；（2）18周岁以下非在校居民（含儿童）；（3）其他非从业城镇居民；（4）参保登记时间截止后出生的新生儿。 3、如何参加城镇居民基本医疗保险？ 符合参保条件的居民，持《户口簿》或居民身份证到现居住地所属乡镇社区或所在学校（以下简称“代办部门”）登记、缴费，办理参保手续。 4、城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和享受时限及待遇？ 全日制在校学生和18周岁以下非在校居民每人每年70元，其中低保、重残、“三无”人员不缴费；其他非从业城镇居民每人每年200元，其中低保、重残缴费100元，“三无”人员和重残人员中同时享受残疾人生活救助的不缴费；医疗待遇享受时限为当年9月1日至次年8月31日。 城镇居民医疗保险不建立个人账户，符合规定范围内的住院治疗和门诊治疗费用由医保基金按一定比例支付，其他费用由个人自理。 5、参保人员应在什么时间参保缴费？ 城镇居民医疗保险费实行按年度一次性预缴费制度，其中：其他非从业居民和18周岁以下非在校居民在每年的7月1日至8月31日集中办理参保、登记、缴费。符合参保条件的人员应在此期限内到各代办部门一次性缴清下年度的个人费用。学校参保缴费时间为每年的9月1日至9月30日，由学校代办。参保登记时间截止后出生的新生儿，提前在社区预缴参保费用，待新生儿出生后再将户口信息报送医保中心进行信息录入。未在规定的缴费期间参保缴费的，不享受下年度的医疗保险待遇。 6、城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹如何就医报销？ 城镇居民必须在我县定点的公立基层卫生院和社区卫生服务中心就诊，发生的普通门诊费用方可享受普通门诊统筹待遇，报销实行网络即时结算，医保中心不受理手工报销。符合规定的门诊费用，一个年度内普通门诊统筹基金的起付标准为100元，起付标准以上支付比例为50％，年度最高支付限额为400元。 7、城镇居民基本医疗保险住院起付线和报销比例？ 城镇居民每次住院时，应先自付一定数额起付线（即门槛费），标准为：三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。 对超过起付线以上的住院医疗费用按照三级、二级、一级及以下的医疗机构，医疗费用报销比例分别为65%、75％、85％，低于起付线以下的医疗费用不报销，由个人自付。 转往我县以外定点医疗机构住院治疗的，医疗费用支付比例按上述标准降低5％。 参保的城镇居民住院治疗超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费总额35％的，按35％予以结算。 对城镇居民连续参加基本医疗保险，参保缴费年限每满1年，提高其报销比例1个百分点，但最高累计提高报销比例不超过10个百分点。如中途中断缴费，以前缴费年限不再连续计算。 8、“特大慢性病种”和“慢性病种”有哪些，门诊费用如何报销？ “特大慢性病种”有5种，具体为：恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、尿毒症透析、儿童白血病和先天性心脏病；“慢性病种”有22种，具体为：高血压病Ⅱ期及以上、饮食控制无效的糖尿病、心脏病并发心功能不全、失代偿期肝硬化、肺心病（失代偿期）、系统性红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性贫血、精神分裂症、肝豆状核变性、脑性瘫痪、活动性肺结核病、类风湿性关节炎、重性精神病人药物治疗、慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性丙型肝炎、慢性活动性乙型肝炎、阻塞性肺气肿、脑梗塞及脑出血后遗症期、骨髓增生异常综合症、心肌梗死（塞）及血管支架植入术后、血友病。 “慢性病种”门诊治疗的，在医保报销范围内的门诊医药费用超过500元以上部分，医保基金按65%支付，500元以下的医疗费用由个人自付，全年累计门诊报销限额为3000元。 “特大慢性病种”门诊治疗的、且在医保报销范围内的门诊费用超过500元以上部分，医保基金按70%支付，500元以下的医疗费用由个人自付。 “慢性病种”和“特大慢性病种”人员必须在医保中心指定的定点医疗机构就诊，在就诊时应携带城镇居民基本医疗保险特殊病种就诊证、医疗保险证，针对其慢性病或特大慢性病发生的，符合规定的门诊费用在定点医疗机构直接结算，个人结清自付部分，统筹支付部分由定点医疗机构与医保中心结算，在定点零售药店等所购药品不再报销。 9、如何申请“特大慢性病种”和“慢性病种”？ 患有“特大慢性病种”或者“慢性病种”的人员携带近两年的门诊病历、出院小结、疾病诊断证明书、检查报告单等到医保中心办理申请手续。医保中心每年组织医疗专家鉴定一次，符合“特大慢性病种”或“慢性病种”的人员享受“特大慢性病种”或“慢性病种”门诊医疗费报销待遇，不再享受城镇居民普通门诊统筹待遇。 10、对在校学生发生无责任人的意外伤害事故有何政策？ 全日制在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门、急诊医疗费超过50元以上部分，医保基金按60%支付。每人每次最高支付限额3000元。如需住院，按住院规定报销。对有责任人的意外伤害事故不予报销。 全日制在校学生发生无责任人的意外伤害直接导致死亡的（未发生医疗费用），由医疗保险基金一次性支付10000元。 幼儿园儿童比照以上标准执行。 11、城镇居民基本医疗保险对哪些原因所发生的医疗费用不予报销？ （1）参保居民因交通事故、医疗事故、吸毒、斗殴、酗酒、违法犯罪、自残等原因发生的医疗费用，医保基金不予支付。 （2）对出国或赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用医保基金不予支付。 12、城镇居民在县内如何办理住院手续？ 参保居民因病需住院治疗的，持入院通知单、居民医保证、预交住院押金后，即可在定点医疗机构办理住院手续，出院时在住院费用总清单上签字确认，并结清住院费用中的个人自付部分即可出院。医保基金统筹支付部分由定点医疗机构与医保中心直接结算。 13、城镇居民如何办理县外转诊、转院手续，其费用如何结算？ 城镇居民因病需转往省外约定医院住院治疗，应在县内二级以上医疗机构办理转诊、转院手续，经医保中心登记备案后（急诊可先转院后补办手续）方可转院。不履行转院手续发生的异地医疗费用不予报销，异地就医的门诊费用（门诊特大病种和慢性病种除外）不予报销。 按规定办理转院手续所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后凭转院审批表，疾病诊断证明、出院小结、住院费用清单及住院收费票据等到医保中心结算。同时携带开户银行账号和身份证复印件，医疗费用审核后通过网银支付。 转往省内定点医疗机构就医的可持社会保障卡直接结算。 14、城镇居民基本医疗保险对药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准是如何规定的？ 城镇居民医疗保险药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险“三个目录”执行。对不属于基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目如非功能性整容、矫形手术，义齿、义眼、助听器、电子束CT等和不予支付的生活服务项目、服务设施费用如急救车费、空调费、陪护费、超标准床位费等均不予支付。对药品目录中的乙类药品和支付部分费用的诊疗项目先自付10%后再进入结算。在医保药品中，有部分属于限定支付范围的药品，凡符合限定支付所规定情况下所发生的药品费用，医保基金可以支付，否则不予支付。 15、城镇居民医疗费报销是如何结算的？ 患者实际报销金额＝（总医疗费用－非医保费用一部分自付－起付线-转外自付5%）×规定的报销比例。 16、参保居民生育有何补偿政策？ 对于符合计划生育政策的参保育龄妇女生育费用比照城镇职工生育保险配偶有关政策执行（即顺产标准的50%）。 居民生育住院时不使用居民医保证办理住院手续，所有费用全部由个人用现金垫付。对符合计划生育政策的参保育龄妇女生育费用在出院后凭住院发票、出院小结、费用清单、准生证及出生医学证明到医保中心按规定予以补助；产后并发症、合并症住院治疗的按住院治疗规定予以报销。 17、城镇居民医保基金最高支付限额是多少？ 在一个保障年度内，全日制在校学生和18周岁以下非在校居民为每人每年20万元；“三无人员”和重度残疾人员为每人每年15万元；其他居民为每人每年14万元，最高支付限额包括住院和特大慢性病种等门诊费用。超过最高支付限额以上费用不再支付。 18、如果您认真阅读了以上内容，还想了解一些具体情况怎么办？ 可根据您需要了解的内容选择与我中心下列科室联系： 主任室：5625021 居民医保股：5631012 医疗股：5628069 基金股：5613536 来安县医疗保险管理中心 2015年5月26日
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千斤顶
