来安县2016年新型农村合作医疗 住院按病种付费管理办法

畴隐莲初

来安县2016年新型农村合作医疗
住院按病种付费管理办法
              
    为推进县域医共体建设，加快建立分级诊疗制度，更好地发挥医疗保障对医疗行为的监管作用，最大程度保护农民利益，根据我县按病种付费管理运行情况,2016年进行完善和调整，经研究决定，制定本办法。
一、指导思想
    以推进县域医共体工作为主导，以建立分级诊疗制度为重点，以提升县域医疗服务水平为转机，以提高农民利益为核心，积极探索新农合基金对医疗机构的合理补偿机制，达到新农合基金支出科学合理、参合农民得到更多实惠、医疗费用得到有效控制、医疗机构得到健康发展的目的。
二、基本原则
（一）新农合基金定额支付、病人按实际费用的比例自付、超定额部分的费用主要由医疗机构承担。
（二）重大疾病病人的补偿待遇明显提高、新农合基金的保障效能进一步提升、医疗机构合理利益得到保证。
（三）按照“分级诊疗”的原则，合理划分病种，实行差别补偿，体现各级医疗机构的各自功能。
（四）在保障基金安全的前提下，简化参合病人的报销手续，简化新农合经办机构与定点医疗机构的结算程序。
三、实施范围
全县各级各类医疗机构。
四、病种的选择
选择医疗费用较高、住院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小的病种开展。鼓励县级医院创造条件开展新技术、新项目，实施较大疾病的诊治。
县级医疗机构普通按病种付费50个病种，即：单纯性和化脓性阑尾炎、单侧腹股沟疝、白内障、胆囊炎胆结石（腹腔镜手术）、子宫肌瘤、腰椎间盘突出、肺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、乳腺癌、大隐静脉曲张、终末期肾病、卵巢良性肿瘤、乳腺良性肿瘤、甲状腺良性肿瘤、宫外孕、宫颈癌、结肠癌、翼状胬肉、脑梗塞、糖尿病、精索静脉曲张、小儿支气管肺炎、上消化道出血、慢性支气管炎、肝硬化腹水、胃癌（手术）、肠梗阻、自发性气胸、良性前列腺增生、股骨头坏死、肛周或直肠区脓肿、胃十二指肠溃疡、声带息肉、肾输尿管结石、食管癌、甲状腺癌、痔、慢性扁桃体炎、支气管扩张、鞘膜积液（含睾丸、精索）、原发性急性青光眼、急性肾盂肾炎、急性乳腺炎、肺癌（手术）、甲亢、直肠癌、艾滋病机会性感染、唇裂（≤6岁）、腭裂（≤6岁）、鼻中隔偏曲。
县级医疗机构重大疾病按病种付费10个病种，即：脑出血、肾癌、前列腺癌、卵巢恶性肿瘤、胆管结石、腰椎滑脱症、重度膝关节骨关节炎、病态窦房结综合征或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞、腮腺多形腺瘤、急性ST段抬高型心肌梗死。
乡镇医疗机构确定5个病种，即：单纯性和化脓性阑尾炎、单侧腹股沟疝、胆囊炎胆结石（胆囊切除术）、胆囊炎胆结石（腹腔镜手术）、脑梗塞。
五、病种费用标准的核定
（一）总定额的核定。同组疾病的费用标准定额以不高于该组疾病前两年同级同类医疗机构平均值的1.05倍为标准，同时参照省市及周边地区的同级同类医疗机构按病种付费费用定额。
（二）新农合基金支付定额的确定。县级医疗机构和乡镇医疗机构按病种，基金支付定额分别为病种费用定额的70%和80%。对于同一诊断的每例病人，新农合基金支付给医疗机构该病种的定额补偿金不变；超出定额的费用县级医疗机构普通按病种和乡镇医疗机构按病种分别支付70%和80%，县级医疗机构重大疾病按病种支付60%。
对于没有走完临床路径的病例，如其实际住院费用少于该病种定额费用的50%或住院天数不足该病种平均住院日的一半，退出按病种付费，按普通住院疾病结算。
    使用有国产替代品的进口材料或体内装置，超出国产价格以上部分的费用，基金不予支付。
（三）患者自付比例的确定。县级医疗机构普通疾病按病种和乡镇医疗机构按病种参合农民分别按30%和20%的比例自付当次住院实际发生的医药费用。县级医疗机构10种重大疾病按病种定额内参合农民自付比例为30%，超出定额的费用自付40%。（付费标准附后）
（四）为鼓励县级医疗机构开展较大疾病手术，标“*”号的较大疾病如需请上级医院专家手术，需填写申请单并经县新农合管理中心审核同意后定额增加1500 元。
六、医疗费用和补偿费用的结算方式
（一）病人与医疗机构之间的结算。患者办理入院手续时，医疗机构要向农民发放《按病种付费知情告知书》，让农民知晓实行按病种付费的定额标准、补偿标准和自费比例、费用，按照定额标准的自付比例预交住院费用。当实际住院费用超过定额时，再按比例续缴预交金。出院时按比例结算，多退少补。
（二）“特殊病例”追加补助。对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金可按50%追补给医疗机构，但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内。患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费管理病种诊疗的, 新农合基金按照相关费用最高的病种定额支付。
（三）医疗机构与新农合管理经办机构的结算。按照即时结报管理流程，由经治医疗机构为患者垫付的新农合补偿款，经治医疗机构定期与县新农合管理中心结算，后者定期补还医疗机构。医疗机构结报时除提供一般结报资料外，还需提供有病人或其家属签字的《按病种付费知情告知书》。
（四）执行按病种付费管理的疾病，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，住院费用、“三费”指标不纳入考核。新农合基金支付定额，计入患者当年新农合封顶线计算基数。
七、监督管理
（一）加强组织领导。新农合支付方式改革是深化公立医院改革、推进县域医共体建设、促进医疗机构健康发展的重要内容，是控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重大举措，省卫生厅已列入民生工程新农合单项考核的指标、列入公立医院改革成效的评估监测指标。因此，各医疗机构要高度重视新农合按病种付费管理工作，要成立领导组织和技术指导组织，完善领导机制和责任机制，加强指导、评估和监督，确保取得实效。各乡镇合管站和医疗机构要加强按病种付费工作的宣传，特别是实行的病种、补偿费用等，让农民知晓实行按病种付费工作是新农合控制医疗费用增长，减轻农民医药费用负担，得到更多实惠的又一惠民措施。
（二）实行协议管理，与临床路径同步推进。医疗机构要书面承诺严格按照标准化诊疗方案收治患者，保证医疗安全和医疗质量。要完善信息系统模块，尽快在临床路径下实施按病种管理。要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以《临床路径（患者版）》的形式告知患者。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用，病人在本院住院前3日内与此次疾病相关的门诊检查费用必须纳入住院费用一并计算；严禁以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；要严格执行按病种出院标准，防止医疗机构诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。
（三）强化指导和监督。要定期组织医政管理人员与新农合管理人员现场检查和指导医疗机构按病种付费的执行情况，监督医疗机构是否严格执行了标准定额收费和临床路径（标准化诊疗方案），特别是大病病人的治疗。要完善病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。      
（四）强化内部管理。要加强自身管理，苦练内功，盯住疾病费用控制环节，切实有效控制医疗费用增长。要严格执行价格政策，坚决杜绝提高收费标准、分解收费和自立收费项目等行为发生。
（五）强化奖励和激励机制。医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保病种按病种付费管理完全执行到位。各级定点医疗机构内部要建立强效激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、“按病种付费”实际执行到位的医务人员，给予一定的奖励，对结余费用奖励不少于60%。医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报县卫生局和县新农合管理中心备案。
（六）实行责任制和责任追究制。对实行的病种未执行实行按病种付费管理的，降低医疗质量的，弄虚作假、串换病名等各种形式的违规行为，新农合基金不予支付违规补偿金，视其违规情况，对医疗机构给予警告、限期整改、暂停或取消定点资格处理；对当事人视其情节，给予党纪政纪处理，触犯刑律的，移交司法机关处理。
（七）各乡镇合管站和医疗机构同时要对省、市级医疗机构按病种付费以及县外十中常见病定额补助管理工作广泛宣传，引导参合农民合理就医，减轻农民医药费用负担。
（八）本办法自二0一六年二月一日实施，由县卫生和计划生育委员会负责解释。                 

























  来安县新型农村合作医疗
实行按病种付费治疗知情告知书（县级）
根据《来安县2016年新农合住院按病种付费管理办法》要求，经我科初步认定，您所患疾病主要诊断是：               ，即将采取的主要治疗方法是（√选）:①内科综合治疗，②外科手术治疗，符合新农合按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意：
本次住院实际发生的医疗费用，您个人的自付比例是：       %。请您根据实际费用情况，按此比例及时足额预交、续缴住院费用。（重大疾病按病种付费管理的病种超出定额的费用，按40%的比例自付。）
2、患者该病种治愈后，应及时办理出院手续。不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。
2. 对于没有按临床路径(如转院、自动出院、死亡)治疗完毕，住院时间和治疗费用都不足临床路径和定额一半的患者，退出按病种付费管理，按普通住院疾病结算。
新农合按病种付费，规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续，结清个人的自付费用，预交的住院费用将多退少补。
4. 医院严格按照按病种付费标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用(如患者住院期间到外院检查、治疗等费用)通过门诊检查、外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。请您参与监督。
   5.  本协议一式二份，医院一份，补偿结算附一份。
已告知患者或患者家属。
          科室经治医师签字:         
日 期：
我已知情并同意。
患者或患者家属签字：                  患者家属与患者的关系：            
日期：
来安县新型农村合作医疗
实行按病种付费治疗知情告知书（乡镇）

一、为有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参合农民医疗负担，我县自2016年1月起在乡镇医疗机构对单纯性和化脓性阑尾炎（手术）、单侧腹股沟疝、胆囊炎胆结石（胆囊切除术）、胆囊炎胆结石（腹腔镜手术）、脑梗塞等5种疾病住院治疗医药费用实行按病种付费管理。付费标准附后。
二、农民患上述疾病在县内乡镇医疗机构住院时，按照疾病的定额标准的自付比例（20%）预交住院费用，当实际住院费用超过定额时，再按相同比例续缴预交金。出院时按比例结算，多退少补。     
三、医疗机构要保证医疗质量，严格按临床路径诊治病人。承诺：
1、严格按疾病诊疗常规和诊疗技术规范收治病人；2、严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；3、严禁以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；4、严格执行按病种出院标准，防止诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院；5、严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。




患者签字（或主要亲属签字）：           
                                              年   月   日

表一：                 来安县2016年按病种付费管理病种（县级医疗机构）
序号
试点疾病
住院天数
治疗方法
每例费用定额（元）
新农合支付定额（元）
农民自付比例
备注
1
卵巢良性肿瘤
7
卵巢肿瘤剥除术或附件切除术
5000
3500
30%
双侧加200元，腹腔镜加400元。
2
乳腺良性肿瘤
5
乳房良性肿瘤切除术或病变导管切除术
2000
1400
30%
双侧加500元。
3
甲状腺良性肿瘤
10
甲状腺次全切除术
5500
3850
30%
双侧加500元，全切加500元。
4
宫外孕
9
经腹单侧输卵管切除术
4300
3010
30%
双侧加200元，腹腔镜加600元。
5
宫颈癌（手术)
12
根治性全子宫切除术+腹膜后淋巴结切除术
9000
6300
30%
本表中所有癌症外科手术住院治疗，均含手术住院期间的放化疗费用，下同。
6★
结肠癌（含直肠上段）
11
根治性结肠癌切除术
19000
13300
30%
含吻合器和闭合器费用。
7
翼状胬肉（单眼）
3
翼状胬肉切除术
1025
717.5
30%
双眼加200元。
8
脑梗塞
14
内科治疗
4500
3150
30%
不含脑干梗塞。限需住院治疗且住院8天以上的病例，县二院定额标准按80%计3600元执行。
9
糖尿病
10
内科治疗
4000
2800
30%
限需住院治疗且住院6天以上的病例。
15
胰岛素泵控治疗
6000
4200
30%
占糖尿病总住院人次不超过30%
10
精索静脉曲张
5
精索静脉结扎术
2500
1750
30%
双侧加200元
11
单纯性和化脓性阑尾炎
7
手术
3000
2100
30%
含各类阑尾炎。微创手术病例费用总额另加500元
12
单侧腹股沟疝
6
手术
3800
2660
30%
含各类腹股沟疝，含补片费用。双侧加800元。
13
白内障
4
手术（含晶体）
3300
2310
30%
含小切口和超乳摘除术。双侧加800元。
14
胆囊炎胆结石
6
腹腔镜手术
4500
3150
30%
　
15
子宫肌瘤（子宫腺肌病）
7
包括阴式、腹腔镜、子宫切除术
4500
3150
30%
　
16
腰椎间盘突出
10
髓核切手术
4000
2800
30%
　
17
肺恶性肿瘤
8
化疗
6500
4550
30%
　
18
胃恶性肿瘤
8
化疗
6500
4550
30%
　
19
乳腺癌
12
活检+改良根治术/单纯切除/局部扩大切除术/保乳手术
8500
5950
30%
　
20
大隐静脉曲张
7
单侧手术
4000
2800
30%
含结扎+抽剥术和腔内激光烧 术。双侧加500元
21
终末期肾病
　
次
400
360
10%
血液透析费用包括各种材料、透析液、监测和床位费，不含药品和每月的检查费。
22
小儿支气管肺炎
7
内科综合治疗
1400
980
30%
　
23
上消化道出血
8
内科综合治疗
4200
2940
30%
含输血费用
24
慢性支气管炎
10
内科综合治疗
3000
2100
30%
　
25
肝硬化腹水
12
内科综合治疗
4900
3430
30%
含腹腔穿刺费用
26★
胃癌
18
胃癌根治术或扩大胃癌根治术/胃局部切除术或胃大部切除术/胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术
19000
13300
30%
含吻合器和闭合器费用
27
肠梗阻
9
肠粘连松解术
3500
2450
30%
　
28
自发性气胸
8
内科综合治疗
4000
2800
30%
含胸腔穿刺抽气或闭式引流术费用
29
良性前列腺增生
14
经尿道前列腺电切术
9000
6300
30%
　
30
股骨头坏死
15
髋关节置换术/股骨头置换术
18000
12600
30%
全髋关节置换加收7000
31
肛周、直肠区脓肿
5
外科手术治疗
2000
1400
30%
同时进行痔、肛裂、肛瘘切除加800元。
32
胃十二指肠溃疡
9
内科综合治疗
2900
2030
30%
　
33
声带息肉
5
支撑喉镜下手术
4200
2940
30%
　
34
肾输尿管结石
7
经皮肾镜/输尿管镜碎石术
5000
3500
30%
此列疾病包括肾结石、肾盂结石、输尿管结石，不包括膀胱结石。
　
气压弹道碎石（EMS）
16000
11200
30%
此列疾病包括肾结石、肾盂结石、输尿管结石，不包括膀胱结石。
35★
食管癌
20
食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）
25000
17500
30%
　
36
甲状腺癌
7
甲状腺癌根治手术
7000
4900
30%
　
37
痔
4
痔切除术
2200
1540
30%
含各类痔
38
慢性扁桃体炎
5
扁桃体切除术
1800
1260
30%
含双侧
39
支气管扩张
10
内科综合治疗
3200
2240
30%
　
40
鞘膜积液（含睾丸、精索）
7
睾丸(精索)鞘膜翻转术/睾丸(精索)鞘膜切除术
3000
2100
30%
　
41
原发性急性青光眼
5
小梁切除术
3500
2450
30%
　
42
急性肾盂肾炎
8
内科综合治疗
2500
1750
30%
　
43
急性乳腺炎
7
乳腺脓肿切开引流术
2000
1400
30%
　
44★
肺癌
20
全肺、肺叶、肺段切除术
23000
16100
30%
　
45
甲亢
14
甲状腺次全切除术
5500
5500
30%
　
46★
直肠癌
14
根治性直肠癌切除术
18000
12600
30%
　
47
艾滋病机会性感染
7
内科综合治疗
5000
3500
30%
定点限来安县人民医院传染科　
48
唇裂（≤6岁）
8　
外科手术治疗
4000
2800
30%
　
49
腭裂（≤6岁）
8　
外科手术治疗
5600
3920
30%
　
50
鼻中隔偏曲
7　
外科手术治疗
3000
2100
30%
经鼻内窥镜鼻窦手术加收1000
51
脑出血
　12
内科综合治疗
10000
7000
30%
指原发性非外伤脑实质出血,脑出血发作当次住院。不含恢复期住院,不含蛛网膜下腔出血。住院日≥5 天
52★
肾癌
　12
外科手术治疗
15000
10500
30%

53★
前列腺癌
15　
外科手术治疗
12000
8400
30%
　
54★
卵巢恶性肿瘤
15　
外科手术治疗
15750
11025
30%
含单双侧
55★
胆管结石
15
外科手术治疗
10500
7350
30%
含肝内、肝外胆管内结石
56★
腰椎滑脱症                                       
16　
腰椎融合术（单节段）
35000
24500
30%
　
16　
腰椎融合术（多节段）
45000
31500
30%
　
57★
重度膝关节骨关节炎
16　
全膝关节置换术（单侧）
30000
21000
30%
　
16　
全膝关节置换术（双侧）
46000
32200
30%
　
58★
病态窦房结综合征或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞
　10
永久性起搏器植入术(双腔）
42000
29400
30%
　
　10
永久性起搏器植入术(单腔）
30000
21000
30%
　
59★
腮腺多形腺瘤
8　
外科手术治疗
7500
5250
30%
　
60
急性ST段抬高型心肌梗死
6
介入单支架
36000
25200
30%

介入双支架
49000
34300
30%

备注：为鼓励县级医院开展较大疾病手术，标“*”号的较大疾病如需请上级医院专家手术，需填写申请单并经县新农合管理中心审核同意后定额增加1500 元。








表二：            来安县2015年按病种付费管理病种（乡镇医疗机构）
试点疾病
住院
天数
治疗方法
每例费用
定额（元）
新农合支付
定额（元）
农民支
付比例
备注
急、慢性阑尾炎
7
手术
1500
1200
20%
含各种阑尾炎。微创手术加500元。
胆囊结石伴胆囊炎
8
胆囊切除术
3000
2400
20%

胆囊结石伴胆囊炎
6
腹腔镜手术
3200
2560
20%

腹股沟疝(不分类型)
6
手术
1600
1280
20%
双侧加500；用补片加800元
脑梗塞
12
内科治疗
1100
880
20%
不含恢复期住院和住院8天以下的病例。

畴隐莲初

http://la.czzwgk.gov.cn/openness/detail/57202d8c5d21fb191b5299cf.html