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根据安徽省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发〔2009〕17号）和安徽省卫生厅、财政厅、民政厅、农业委员会《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（皖卫农〔2009〕83号）以及安徽省卫生厅、财政厅《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）》（皖卫农〔2010〕48号）等文件精神，结合我县实际，制定本实施办法。
一、指导思想 以党的“十七大”精神为指导，坚持以人为本，全面贯彻《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，巩固、完善和发展以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，并确保长期平稳运行，提高大病补偿水平，增加门诊补偿比例，扩大农民受益面，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村社会发展和稳定。
二、目标与基本原则
（一）目标：巩固四年来新型农村合作医疗工作成果，确保2011年我县新型农村合作医疗制度顺利实施。2010年12月20日前完成农民个人筹资任务，新型农村合作医疗制度覆盖全县农民。 （二）基本原则。实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：
1、纳入社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要内容。
2、政府组织、支持、引导，农民以户为单位自愿参加，按时足额缴纳合作医疗基金。卫生部门主管，财政、民政、公安、农业等有关部门配合，全社会支持。
3、以收定支，保障适度，略有结余，实现可持续运行。
4、新型农村合作医疗制度以大病住院补偿为主，兼顾参加新型农村合作医疗（以下简称“参合”）农民受益面,按比例补偿。 5、以县为单位统筹，大病住院补偿与门诊统筹相结合。
6、坚持公开、公平、公正原则，农民代表参与管理和监督。
三、参合对象和程序
（一）参合对象：本县范围内的农村户籍人口。参合者必须以户为单位，按家庭全员计算，不得选择性参加，农村中小学生必须随父母参加。鼓励农民为预期在参合年度出生的婴儿提前缴纳参合资金。参合的农民有享受基本医疗服务的权利，有享受新型农村合作医疗基金补偿的权利，有监督新型农村合作医疗实施的权利，同时也有按期足额缴纳新型农村合作医疗基金、遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。
（二）参合程序：参合农民以户为单位，一次性缴纳2011年度的参合基金。各乡镇党委、政府负责组织农户与县新型农村合作医疗管理中心（以下简称“县合管中心”）签订参合协议书，收取参合资金，开具收款收据，发放“就诊卡”，制作参合农户电子档案，做好参合农户的登记造册，确保票、证、册相统一。
四、资金筹集 （一）凡参加新型农村合作医疗的农民，每人每年缴纳30元。 （二）凡参加新型农村合作医疗的农民，2011年各级政府每人补助120元。
（三）筹集的农民个人参合基金由其所在村民委员会负责集中向乡镇财政过渡户缴纳，乡镇新型农村合作医疗管理站负责将过渡户资金缴至县新型农村合作医疗基金专用帐户，县补助资金由县财政划拨至新型农村合作医疗基金专用帐户。 （四）持有县级民政部门发放的《五保供养证》的农村五保户、《农村特困救助证》的特困户，七级以下（含七级）伤残军人、烈属、享受定期定量补助的复员军人，享受残疾人生活特别救助的残疾人，以及经县民政部门批准的其他农村重点对象，其参合基金缴纳确有困难的，由当地乡镇政府向县民政部门申请，从农村医疗救助资金中统筹解决。 五、资金管理
（一）县财政设立新型农村合作医疗基金专用帐户。参合农户个人缴费、各级财政补助资金全部存入基金专用帐户。县合管中心在县建设银行设立新型农村合作医疗基金专用支出帐户，使用时按规定程序由财政基金专用帐户转入新型农村合作医疗基金专用支出帐户。要严格实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用。新型农村合作医疗基金专用支出帐户与县合管中心工作经费帐户分开设立，不得互相调用。 （二）新型农村合作医疗基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险。新型农村合作医疗基金主要由农民缴费和各级财政补助资金构成，分为统筹基金和风险基金。统筹基金包括住院统筹基金和门诊统筹基金，占资金总额的90%；住院统筹基金和门诊统筹基金分别占统筹基金的80%和20%。住院统筹基金主要用于住院医疗费用和新型农村合作医疗确定的特殊慢性病的门诊治疗费用的补偿，门诊统筹基金主要用于普通门诊和新型农村合作医疗确定的常见慢性病门诊医疗费用的补偿。 （三）建立基金管理财务制度和内部审计制度。县合管中心定期向县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会及县卫生局汇报新型农村合作医疗基金的收支使用情况，定期向社会公布。 （四）建立咨询、投诉与监督举报制度。县合管中心设立意见箱，公布监督举报电话，乡镇新型农村合作医疗管理站、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议范围，实行舆论监督、群众监督和社会监督。 六、医药费用报销补偿范围和标准
(一)报销补偿范围 1、参合农民在定点医疗机构、协议医疗机构和县外公立医院（急诊除外）住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费、有明确输血指征的输血费，在县级以上医疗机构住院前3日内发生的与当次住院疾病密切相关的门诊检查费用，以及住院期间到上级医疗机构发生的与病情相关的门诊检查费用。 2、慢性病门诊治疗费用。慢性病分常见慢性病和特殊慢性病。 常见慢性病包括：高血压（Ⅱ期以上）、心脏病伴心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、甲状腺功能亢进（减退）、结核病。 特殊慢性病包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。 县新型农村合作医疗管理委员会办公室确定慢性病专家组对慢性病进行鉴定。 3、参合农民在日常生活和劳动中发生的无他方责任的意外伤害住院医药费用。 4、新型农村合作医疗用药和国家基本药物。按《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2010年版）》、《国家基本药物目录》（2009年版基层部分）和《安徽省补充药物目录》执行。 5、门诊统筹补偿费用。 （二）部分报销补偿范围
按《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》执行。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，国产材料按70%、中外合资材料按60%、进口材料按50%计入可补偿费用。
（三）不予报销补偿范围 1、自购药品、康复就医、非定点医疗机构和县外非公立性医疗机构（急诊除外）的票据。 2、《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2010年版）》、《国家基本药物目录》（2009年版基层部分）和《安徽省补充药物目录》范围以外的药品。 3、打架、斗殴、工伤、交通事故、医疗事故等原因造成的一切有他方责任的意外伤害所发生的医疗费用。 4、按摩、医学美容、洗镶牙、配镜等非治疗性医疗费用。 5、就医的挂号费、交通费、陪护费、远程诊疗费、院外会诊费、出诊费、自购药械费、营养费。 6、酗酒、自残、自杀、畜禽咬伤等因素发生的医疗费用。 7、性传播疾病。 8、计划生育四项手术的医药费用。 9、省市卫生和物价部门规定不予报销的医疗费用。 （四）报销补偿标准 参合农民患病个人全年补偿最高限额为8万元。 1、住院可报销费用的起付线和补偿比例 根据医疗机构的类别分设不同的起付线和补偿比例。省内医疗机构分为： Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。 Ⅱ类：在县内执业的二级以下（含二级）医疗机构。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院。 Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。 Ⅰ类医疗机构的起付线为100元，Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构由省卫生厅根据各医疗机构的次均费用、可报销费用比例和基本药物费用比例等因素确定。我县Ⅱ类医疗机构的起付线分别为县人民医院450元、县中医院420元、家宁医院430元、县妇幼保健站300元、眼科医院300元、县第二人民医院300 元。 持有县级民政部门发放的《五保供养证》的五保户、《中华人民共和国残疾军人证》的军人、《安徽省优抚对象定期定量补助领取证》的复员、退伍、参战、参试军人，享受残疾人生活特别救助的残疾人，持《安徽省优抚对象定期抚恤补助金证》的三属对象，百岁老人以及精神病患者取消起付线。 参合农民在各定点医疗机构发生的医疗费用分别计算，个人全年多次住院的医疗费用分次结算。对住院费用实行分段保底补偿，住院费用5万元以下的，其超过起付线的费用按住院补偿方案计算的实际所得金额与医疗总费用之比低于30%的，按30%（保底补偿比例）执行；住院费用5-10万元段，保底补偿比例为40%；10万元以上的部分，保底补偿比例为50%。在省内与我县相邻的县及乡镇医疗机构住院的参合农民，住院补偿比例按县内同级医疗机构补偿标准执行。 住院可报销费用比例 医疗机构分类 | Ⅰ类 | Ⅱ类 | Ⅲ类 | Ⅳ类 | Ⅴ类 | 各类主要所指 | 乡镇一级医院（卫生院） | 县内一级二级医院 | 市级一级二级医院 | 城市三级医院 | 被处罚医院 | 起付线 | 100元 | 按卫生厅确定的标准执行 | 300元 | 补偿比例 | 70% | 65% | 60% | 55% | 50% | 注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加8个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4、省卫生厅确定我县Ⅱ类医疗机构的起付线分别为县人民医院450元、县中医院420元、家宁医院430元、县妇幼保健站300元、眼科医院300元、县第二人民医院300元。5、省外医疗机构起付线为600元，报销比例按Ⅳ类医疗机构补偿标准执行。 |
大病分段保底补偿比例 医疗总费用 | 保底补偿比例 | 起付线--5万元 | 30% | 5—10万元 | 40% | 10万元以上 | 50% |
2、参合农民符合计划生育政策，在定点医疗机构和县外公立医疗机构住院分娩的，每次定额补助300元。产后并发症和合并症的可补偿医疗费用1万元以下的按30%比例补偿，1万元以上的按同级医疗机构疾病住院补偿执行。 3、门诊统筹主要用于普通门诊和新型农村合作医疗确定的常见慢性病门诊医疗费用的按比例补偿。对普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为村卫生室35%、乡镇和县级医疗机构30%，单次门诊费用补偿封顶额村卫生室为20元，乡镇和县级医疗机构为30元。全年门诊补偿次数，每户不超过10次。门诊费用补偿只限于当年使用。开展门诊统筹的医疗机构必须实行网络化管理。 4、常见慢性病可补偿的门诊治疗费用不设补偿起付线，费用累计计算，半年结报一次，按50%比例计算补偿，全年最高补偿限额为2500元。慢性病患者住院医药费和门诊医药费补偿分别计算。原则上要求患慢性病的农民在一家定点医院就诊。 特殊慢性病的大额门诊治疗费用补偿不设起付线，其可补偿费用比照同级医疗机构住院补偿标准执行，半年结报一次。肾功能不全透析的病人补偿比例增加10个百分点。 5、参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，对能够认定无他方责任的，住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行。对于能认定有他方责任的，不予补偿；但因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，按疾病住院补偿规定执行。对于无法认定有无他方责任的，其可补偿费用的起付线以上部分按30%执行。意外伤害补偿经公示一个月后，无异议、无举报，或调查确认后，兑付补偿金。意外伤害医疗费用补偿封顶额全年为1万元。 6、自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。 7、筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”补偿标准执行；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医疗费用不予补偿。 七、就医及结算办法 （一）参合者凭《就诊卡》到各级定点医疗机构就医。 （二）参合农民的各种补偿费用，由县内定点医疗机构和县外垫付的协议医疗机构按补偿标准先行垫付，实行“多付不退，少付必补”的原则，一次性结算。 （三）参合农民在确定的门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊费用，实行垫付制，定点医疗机构认真填写《门诊补偿登记汇总表》，并经患病农民或其家属签字。县、乡镇级定点医疗机构到县合管中心结算，村级卫生室每月将《门诊补偿登记汇总表》、处方和正式发票报到所属乡镇卫生院初审，由乡镇卫生院统一到县合管中心结算。 （四）参合农民因病在县内定点医疗机构和县外协议医疗机构住院医疗费用的补偿，患者本人先行垫资住院，出院时由就医医疗机构根据患者的病历、处方、医嘱单、出院记录、住院收费清单、收费收据等相关材料对患者的住院费用进行初审，并垫付患者该补偿的费用，再到县合管中心审批。定点医疗机构和协议医疗机构每月到县合管中心结算一次。 （五）参合农民患病住院，可在全县范围内自由选择定点医疗机构就诊。确因病情需要转到县外医疗机构就诊的，患者本人或其亲属必须在3个工作日内报县合管中心备案，以便核查。转至县外住院的医疗机构必须是公立二级以上医疗机构。 （六）在外务工的参合农民，因病在当地公立医疗机构就诊，由本人或其家属在3个工作日内向县合管中心申请备案，其发生的符合新型农村合作医疗支付范围的住院费用，先由个人垫付，治疗终结后凭当地公立医疗机构提供的出院记录、住院收费清单、收费收据，到县合作医疗经办机构申请办理补偿手续，经审核符合补偿条件的按县外医疗机构报销比例予以补偿。 八、医疗卫生服务管理
（一）实行定点医疗制度。根据新型农村合作医疗定点医疗机构标准，对定点医疗机构和新申报的医疗机构进行考评，对符合条件的由县新型农村合作医疗管理委员会办公室审批，确定定点医疗机构资格，并通过媒体向全社会公布。
（二）实行定点、协议医疗机构资格动态管理制度。县合管中心与定点医疗机构、协议医疗机构签订医疗服务协议书，明确双方权利义务和奖惩规定，对定点医疗机构、协议医疗机构实行年检制度，确保医疗质量和安全。县新农合办公室定期进行考核，对不能履行协议或发现有弄虚作假等行为，服务质量差，群众意见大的医疗机构，视情节轻重，给予批评、警告直至取消定点医疗机构、协议医疗机构资格。 （三）定点医疗机构、协议医疗机构应遵守新型农村合作医疗的各项管理制度和规定，切实改善服务态度，完善服务功能，提高医疗质量，增强费用控制意识，严格执行基本用药目录，实行网络信息化管理。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对不予报销范围内的特殊检查项目和不在目录内的药品费用，应事先向病人或其家属告知并签字。
（四）定点医疗机构、协议医疗机构要配备专兼职人员，配合做好医疗服务管理工作。公开各项目的收费标准，告知病人补偿程序和补偿项目以及补偿比例。
（五）定点医疗机构、协议医疗机构对参合人员住院实行每日费用清单制，并交患者或其亲属或委托人签名认可，否则患者有权拒付医药费用。 （六）参合农民须持《就诊卡》、身份证（或户口本、村委会证明）到定点医疗机构、协议医疗机构就诊。参合农民不得将本户《就诊卡》转借他人使用，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。 本办法自2011年1月1日起施行。 主题词：卫生
新型农村合作医疗
办法
通知
抄：县委各部门，县人大常委会办公室，县政协办公室，县法院、检察院，县人武部 来安县人民政府办公室
2010年11月18日印发 | 
千斤顶
