医保六不报

相识就是缘份

@参保人，医保“六不报”一定要知道！

我的医保2022-11-08 18:02

随着我国医保制度建设的不断完善，医保的报销范围也更加明确，如果不了解的话，很容易在报销流程中造成一定的麻烦。今天来跟大家讲讲医保的六不报，记得收藏！




一、境外就医不报


医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。特别声明：根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。


二、第三方责任不报


什么是第三方责任呢？就是由第三方原因导致且应第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方、民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。


如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。





三、体育健身、养生保健消费、健康体检不报


医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予报销。


四、工伤事故不报


在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。





五、公共卫生服务不报


什么是公共卫生服务？简单来说，就是由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。


六、非医保目录不报


很多人以为医保什么都能报，实则不然，医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的，比如除了“起付线和封顶线”，还有专门设定了医保的三大目录（医保药品目录医保诊疗项目目录医疗服务设施目录），只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。



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