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发表于 2013-4-9 18:46:19
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来安县2013年新型农村合作医疗
大病二次补偿实施办法
为有效减轻农民重大疾病经济负担，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障水平，切实缓解农民因病致贫、因病返贫问题，根据省卫生厅、财政厅《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案（2013版）》（皖卫农〔2013〕7号）和《来安县2013年新农合实施办法》，结合我县2012年新农合运行的实际情况，制定本办法。
一、资金来源
原则上按照每年度每参合人口15元的标准从新农合基金累计结余中列支，结余不足时，从2013年度新农合统筹资金中予以安排，切块列支。
二、参合对象
参合农民患大病住院或者特殊慢性病医疗费用自付部分超出1万元（不含起付线）的合规费用均可享受大病二次补偿。
三、合规费用范围
参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。
下列费用不列入新农合大病二次补偿合规费用范围：
1.新农合起付标准以下个人自付部分。
2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。
3.在与我县无协议关系且不属于我县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用。
4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。
5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。
6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。
7.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
9.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
10.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。
13.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
14.意外伤害发生的医药费用。
15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
16.省市规定的其它不列入合规范围的医药费用。
四、补偿标准与补偿办法
（一）起付线
大病二次补偿起付线为1万元。
（二）合规可补偿费用计算公式
大病二次补偿合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病二次补偿起付线。
新农合大病二次补偿合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
（三）大病二次补偿分段补偿标准
大病二次补偿合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病二次补偿总补偿额。大病住院和特殊慢性病门诊累加计算的补偿额控制在个人全年新农合所有补偿最高封顶20万元以内。
新农合大病二次补偿合规可补偿费用分段补偿比例（%）
费用分段
省内医疗机构补偿比例
5万以下
40%
5-10万
45%
10万以上
50%
五、大病二次补偿报销
（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病二次补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病二次补偿，但选择一种结报方式后不能再选择第二种方式。
（二）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病二次补偿报销。
自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。
重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。
（三）补偿地点。
大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病二次补偿起付标准，在我县开展即时结报的定点医疗机构住院治疗的患者医疗费用，在该医疗机构办理大病二次补偿；在县外非即时结报的医疗机构住院的患者医疗费用，在县合管中心补偿大厅办理大病二次补偿。实行新农合补偿与大病二次补偿“一站式”服务。对特殊慢性病二次补偿在管理的医疗机构办理大病二次补偿。
（四）补偿材料。
按照必要与简便原则，大病二次补偿应提供以下材料：
1.参合居民身份证或户口簿原件；
2.就诊卡原件；
3.新农合补偿结算单；
4.费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；
5.出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；
6.特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历；
7.医疗机构费用发票 ，或加盖原件收存单位公章的复印件。
六、工作要求
（一）新农合大病二次补偿是新形势下新农合提高农民保障水平，缓解农民医药负担的又一重大举措。各乡镇和医疗机构要高度重视，认真学习精神实质，加大宣传力度，把这一惠民政策宣传到每村每户，让农民知晓。县合管中心要加强宣传和培训，在基本医疗保障的基础上，做好政策解释工作。
（二）开展即时结报的定点医疗机构要开展内部培训，特别是县级医疗机构，要正确掌握二次补偿的对象、范围、保障水平以及补偿程序，严格按规定把补偿经费发放到农民手中。开展特殊慢性病的大病二次补偿定点医疗机构，要准确计算及时发放补偿金。县外开展即时结报的医疗机构，要主动为农民办理二次补偿，提供一站式服务，尽可能简化手续，方便农民。
（三） 县合管中心和开展即时结报的定点医疗机构要加强网络维护和改造，实现网络及时结算，提供真实的结算数据。
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千斤顶
